I. Ce que tout médecin doit savoir

Les calculs composés de phosphate de calcium ou d’oxalate de calcium représentent 85 à 90 % des calculs rénaux aux États-Unis. La précipitation du calcium dans l’urine provoque ces calculs, et les calculs ont été liés à l’hypercalciurie, aux régimes riches en sel, à l’obésité, à l’hypertension, au diabète, à des facteurs génétiques et à des facteurs environnementaux. L’acide urique, la cystine et les calculs de struvite surviennent plus fréquemment chez les personnes qui ont des maladies sous-jacentes ou des facteurs de risque.

Plus de 50 % des patients atteints de calculs rénaux ont un parent au premier degré atteint de calculs rénaux. Des études jumelles démontrent que la génétique modifie considérablement le risque.

II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patient souffre de lithiase néphrétique ?

Le diagnostic définitif de la néphrolithiase nécessite qu’un calcul rénal soit vu à l’imagerie ou identifié dans l’urine lors de la miction. Si un calcul n’est jamais isolé pour analyse, aucun facteur de risque n’indique d’étiologies alternatives, et si la radiologie est cohérente (en termes de radiodensité du calcul), la plupart des premiers calculs rénaux idiopathiques sont des calculs à base de calcium.

A. Historique Partie I : Reconnaissance de formes

Les patients qui ont des douleurs ressemblant à des coliques néphrétiques doivent avoir des antécédents médicaux complets, en prêtant attention aux facteurs de risque et aux indices de toute pathologie sous-jacente ou prédisposition à la maladie rénale (énumérés ci-dessous). Établir si le patient a déjà eu des épisodes de colique néphrétique aidera à déterminer s’il s’agit d’une néphrolithiase récurrente ou pour la première fois. Il est important de se renseigner sur les antécédents de douleurs mystérieuses au flanc ou de symptômes de type colique néphrétique qui n’ont peut-être pas été reconnus comme tels.

Les facteurs de risque prédisposant à la néphrolithiase qui doivent être recherchés comprennent :

Maladie ou résection intestinale

Chirurgie bariatrique, en particulier les pontages gastriques

Premier calcul survenant dans l’enfance ou l’adolescence

Antécédents d’infection urinaire récurrente

Antécédents de calculs antérieurs dans la famille, en particulier les parents au premier degré

Goutte

Anomalies structurelles rénales

Fractures osseuses

Maladie rénale chronique

Apport important en vitamines C ou D

Suppléments de calcium

Acétazolamide ou autres inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Topiramate

Déshydratation due à un environnement chaud, une activité physique vigoureuse, un manque d’apport hydrique

Apport élevé en sodium – aliments préparés

Troubles alimentaires – utilisation de laxatifs, vomissements

Régimes inhabituels – régimes riches en protéines

Douleur spécifique à l’emplacement

La présentation de la néphrolithiase diffère légèrement en fonction de l’emplacement. Les calculs dans la jonction urétéro-pelvienne peuvent provoquer une douleur profonde au flanc sans irradiation vers le bassin ; la douleur peut être secondaire à une distension capsulaire rénale. Les calculs dans le bassinet du rein peuvent être associés à une vague gêne liée à l’angle costo-vertébral ou peuvent être asymptomatiques. Les calculs logés au niveau de l’uretère entraînent souvent un spasme urétéral, qui provoque classiquement des douleurs profondes du flanc colique irradiant vers le flanc ou l’abdomen ipsilatéral, souvent associées à des nausées et/ou des vomissements. Alternativement, la douleur peut être de nature constante. La plupart des patients présentent une hématurie microscopique ou macroscopique due à une irritation de l’uretère ou du bassinet rénal. La douleur liée aux coliques néphrétiques commence souvent la nuit ou tôt le matin, réveillant parfois le patient du sommeil et augmentant en intensité en 30 minutes à 6 heures. La phase d’intensité maximale ne dure généralement que quelques heures, au cours desquelles le patient peut se présenter aux urgences, bien que cette phase puisse durer jusqu’à 12 heures. La douleur s’estompera souvent soudainement lorsque la pierre passera dans la vessie, n’irritant plus les uretères. Cependant, le temps moyen de passage des calculs peut être de l’ordre de quelques jours ; des études ont montré un temps de passage moyen des calculs de 8 jours pour les calculs de 2 mm et de 22 jours pour les calculs de 4 à 6 mm.

B. Histoire Partie 2 : Prévalence

Les calculs rénaux sont de plus en plus fréquents parmi la population américaine. Au cours des 30 dernières années, la prévalence est passée de 3,8 % de la population en 1980 à une prévalence actuelle de 8,8 %, soit un résident américain sur onze (d’après les données de 2007-2010). Le risque à vie de développer un calcul rénal a été mesuré à 10,6 % pour les hommes et à 7,1 % pour les femmes aux États-Unis. Les Caucasiens non hispaniques, les hommes et les personnes atteintes de diabète et d’obésité signalent des taux plus élevés de calculs rénaux que les femmes, les Noirs, les Hispaniques ou leurs homologues en meilleure santé.

À l’échelle mondiale, la prévalence semble augmenter depuis 1970, ce qui peut être secondaire à des changements alimentaires vers un apport accru en sodium, un apport accru en protéines animales et un apport accru en sirop de maïs à haute teneur en fructose favorisant l’obésité, un facteur de risque connu de la néphrolithiase. Les taux de prévalence les plus élevés enregistrés dans le monde ont été observés chez les travailleurs de l’uranium dans l’est du Tennessee (18,5 %) et les adultes dans le nord de la Thaïlande (16,9 %).

C. Antécédents Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant imiter la néphrolithiase

Les coliques néphrétiques peuvent imiter des conditions alternatives. Considérer l’emplacement de la douleur impliquée peut aider à développer un diagnostic différentiel.

Les calculs situés près ou dans le bassin rénal provoquent généralement des douleurs lombaires ou du flanc, qui peuvent être similaires à la douleur de la cholécystite, de la cholangite ou de la colique biliaire du côté droit, ou de l’ulcère peptique ou de la pancréatite aiguë du côté gauche. La douleur au flanc avec hématurie et sensibilité de l’angle costo-vertébral est également préoccupante pour la pyélonéphrite, et il n’est pas rare que ces problèmes coexistent.

Les calculs au milieu de l’uretère provoquent une douleur qui irradie vers l’avant et vers le bas et peuvent être confondues avec une diverticulite ou une douleur du nerf radiculaire due à une compression vertébrale de chaque côté, ou une appendicite lorsqu’elle est à droite. Chez les patients âgés qui ont des douleurs mi-abdominales peu claires, un anévrisme de l’aorte abdominale doit être envisagé. Les calculs dans l’uretère distal peuvent provoquer une douleur irradiant dans l’aine, les testicules ou les grandes lèvres si le calcul irrite les nerfs ilio-inguinaux ou génito-fémoraux. Cela peut imiter une maladie inflammatoire pelvienne, des infections des voies urinaires, une épididymite ou d’autres maladies testiculaires.

Une fois qu’un calcul atteint la vessie, l’épisode douloureux du patient se résout généralement rapidement, en 30 minutes à plusieurs heures, bien qu’occasionnellement, si une grosse pierre est présente dans la vessie, le patient décrira une rétention de position avec la miction car la pierre crée un blocage urétral. Si une colique néphrétique est toujours fortement suspectée, des antécédents, une imagerie et des travaux de laboratoire supplémentaires doivent être effectués pour évaluer les calculs potentiels de phosphate de calcium, d’oxalate de calcium, de cystéine, d’acide urique ou de struvite.

D. Résultats de l’examen physique

En général, l’histoire, les laboratoires et l’imagerie sont plus utiles que l’examen physique pour diagnostiquer la néphrolithiase. Cependant, quelques points clés doivent être notés.

Les signes vitaux lors d’un épisode de colique néphrétique peuvent indiquer une hypertension et une tachycardie, mais les patients ne doivent pas être fébriles. La fièvre peut suggérer une infection urinaire, une pyélonéphrite ou même une pyonéphrose si le rein est obstrué.

Les patients atteints de néphrolithiase semblent généralement se déplacer sur le lit ou faire les cent pas, plutôt qu’immobiles. Les signes péritonéaux doivent être absents.

Les nausées et les vomissements sont fréquents.

Les patients peuvent se plaindre de douleurs testiculaires, mais l’examen testiculaire ne doit pas être remarquable ou montrer des testicules sensibles.

Si le patient est plus âgé et que l’étiologie des douleurs abdominales n’est pas claire, recherchez un anévrisme de l’aorte abdominale.

1. Quels tests diagnostiques faut-il effectuer ?

La tomodensitométrie (TDM) sans contraste de l’abdomen est l’examen de référence.

La radiographie simple film peut diagnostiquer de nombreuses pierres.

Voir la section imagerie pour plus de détails.

1. Quelles études de laboratoire (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment interpréter les résultats ?

Au cours d’une colique néphrétique, le travail de laboratoire initial doit inclure une numération globulaire complète (pour évaluer l’infection), des analyses chimiques du sérum (pour évaluer la déshydratation, des dérangements dus à des vomissements ou une altération de la fonction rénale) et une analyse d’urine. L’analyse d’urine de la première urine du matin peut évaluer le pH (> 7,0 indique un organisme séparant l’urée, associé à des calculs de struvite) et une hématurie, une pyurie ou des signes d’infection. Faites tourner l’urine pour les sédiments, en vérifiant la présence de cristaux pour différencier les cristaux d’oxalate de calcium, de cystéine et d’acide urique.

Retrouvez plus de détails sur l’article de Dr Baghouli Urologue https://www.urologue-casablanca.com/post/calcul-renal-tout-savoir